Interrogatoire :

• Traumatisme en varus

• Sensation de craquement niveau de cheville

• Appartition rapide d'odème

Définition : Lors de mouvement d'inversion, Tension lors de lésion est progressive en commençant par le faisceau ANT puis MOYEN puis POST

• Entorse du ligament collat lat •

Examen/ observation :

• Recherche : à l’inspection d’un gonflement pré et sous malléolaire EXT, associé à une ecchymose

• La palpation : permet de trouver des points douloureux en regard des faisceaux du LLE pour déterminer lesquels sont potentiellement touchés : tjrs de l’avant vers l’arrière

• Après mise en évidence d’un trauma : d’entorse on recherche une laxité anormale.

• ENTORSE AFFIRMEE SI :

  • Mécanisme lésionnel Invesrion forcée

  • Apparition œdème LAT cheville

  • Douleur palpatoire d’1, 2 ou 3 faisceaux lig

  • Douleur renforcée en VARUS forcé

  • Mise en évidence ou non d’une laxité sagittale ou frontale

Recherche d’une laxité frontale :

• Méthode :

  • on embaume le calca : faire des mvts de VARUS forcé

    • et on apprécie s’il y a un bâillement anormal.

    • Comparaison avec côté sain

• Attention il s’agit d’un mouvement dynamique : à force de répéter le mvt, on observe bcp plus de varus et donc de laxité de la cheville touchée.

• Laxité uniquement si rupture totale

Test laxité saggitale :

Recherche d’une laxité saggitale :

• Méthode : on embaume le calca

  • on le tire vers l’avant tout en bloquant le tibia

    • Comparaison avec côté sain

• Attention il s’agit d’un mouvement dynamique : travail des deux mains en simultané.

• Si laxité pathologique : mvt de tiroir qu’il n’y aura pas de l’autre côté

Test laxité frontale :

Diag différentiel ?

• Avant d’affirmer l’entorse de cheville, on exclut les autres traumatismes

  • Douleurs base M5 : (zone insertion court fibulaire qui pourrait arracher la base de M5)

  • Douleurs au niveau gaine des fibulaires : possible lésion de la gaine avec éventuellement luxation des fibulaires en pré-malléolaire au lieu de post

  • Douleur face antérieure cheville : plutôt lésion talus

  • Thompson Test : exclure rupture tendon achille

Diagnostic et traitement :

• Examen complémentaire :

• Radio ? CRITÈRES OTTAWA :

  • Age : patient moins de 16 ans ou plus de 55 ans

  • Douleurs osseuses à palpation du bord POST de fibula ou tibia sur une hauteur de 6cm ; ou au niveau de la

    pointe de l’une des malléoles

  • Douleurs à palpation naviculaire ou base de M5

  • Impossibilité pour patient de se mettre en appui ou faire 4 pas.

  • SI UN CRITERE EST POSITIF, ON FAIT LA RADIO !!

• Radiographie : permettra élimination d’une fracture

• Echographie : précisera les faisceaux atteints

• IRM : précision accrue (grands sportifs ou lésions

TRAITEMENT FONCTIONNEL :

• PROTOCOLE RICE (uniquement sur entorse bénigne) :

  • R : REST : (repos relatif) = appui autorisé mais pas de marche sur terrain accidenté ou sport.

  • I : ICE : (glaçage) = env 20-30 min pljusieurs fois par jours pdt 3-5 jours.

  • C : COMPRESSION : strapping ou attelle préfabriquées et thermoformées ou pneumatiques (aircast) pdt 3 semaines.

  • E : ELEVATION : surélever le pied pour faciliter le retour veineux et diminuer l’ œdème (surtt la nuit).

• Il existe aujourd’hui POLICE ou PEACE AND LOVE

Classification des entorses :

• BENIGNE : notion de « simple élongation / rupture partielle » du faisceau ANT/MOYEN ou POST.

  • traitement fonctionnel avec notion de « early loading rice » = rice avec repos relatif et appui autorisé le plus tôt possible si pas de douleurs.

  • Contrôle obligatoire à J5 pour rééxamen d’une eventuelle lésion non remarquée en raison de l’oedeme trop important.

• GRAVE : Rupture complète du faisceau ANT/MOYEN ou POST

  • traitement orthopédique = immobilisation STRICTE avec botte ou plâtre. Traitement chirurgical se discutera pour sportif +++ ou haut niveau.

• Chirurgie jamais immédiate

Rédaction systématique :

• Lutte contre raideur

• Lutte contre amyotrophie

• Rééducation proprioceptive : en effet le traumatisme va induire déchirure des mécanorécepteurs donc le cerveau ne sait plus comment positionner la cheville.

• Rééducation à J0 !! : IMMEDIATEMENT !!

  Physiothérapie pour drainage œdème et mobilisation passive sans douleur !!

  Puis travail actif avec progression intensité, exercices marche ligne droite, avant, arrière ; puis pas chassés ; puis coyurse en 8 ; etc ...

  Travail de proprioception puis appuis unipodaux. Progression !!!

Si instabilité chronique :

• Instabilité chronique : répétition de + en + fréquente, et de + en + facile d’entorse du LLE.

• Capsule articulaire est désormais lâche et svt présence d’une rupture d’1 ou plusieurs faisceaux ligamentaires.

  === va induire un traitement en rééducation prolongée sur environ 3 mois.

• Si échec de cette rééducation longue et intensive : option chirurgie

Etiologie : Plus rare (10%)

Clinique :

• Peut-être associée ou non :

  • Avec entorse LLE

  • ou même fracture de la malléole LAT.

• Présence ecchymose péri et sous malléolaire avec douleur palpatoire de la région malléolaire MED.

• Entorse LLI •

Examen complémentaire :

• Radio obligatoire : car LLI ; ligament très résistant,

  • Et l'éversion forcée n’est pas du tout un mvt naturel !

Traitement :

• Généralement traitement fonctionnel et conservateur avec immobilisation par attelle.

• Rester prudent et demander un avis complémentaire du chirurgien.

Pathologie :

• Entorse plus rare

• Souvent associée à fracture bimalléolaire et svt méconnue

• Douleur ++ à la palpation de l’articulation tibio-fibulaire INF

• Radiographie cherchera DIASTASIS Tibio-Fibulaire = écartement pathologique entre tibia et fibula au niveau de la cheville du à la rupture du ligament

• Diastasis responsable écartement de la pince va engendrer forte perte de congruence !

• Présence en général d’un œdème à face ANT

• Entorse tibio-fibulaire : syndesmose •

• Fracture bi-malléolaire •

Définition : 3 ème rang des fractures du corps humain

Pathologie :

• Exemple : fracture de malléole LAT avec arrachement complet du (LLI).

• Survient par un mécanisme indirect avec un mouvement forcé : souvent le pied reste bloqué au sol mais la jambe « part » sur des mouvements d’ABD, ADD, ROTATION ...

Interogatoire / examen :

• Douleur intense : le pied n’est plus posé au sol

• Sensation de craquement

• Au minimum on fait radio pour recherche d’un diastasis

Complication

• Complications cutanées : principale complication des fractures bimalléolaires

  • Si fracture ouverte : risque ++ d’infection.

• Complications secondaires : infection, nécrose...

• Complications tardives : raideur, douleur, algodystrophie, pseudarthrose, etc...

Traitement :

• Orthopédique :

  • réduction en urgence pour limiter lésions cutnées

  • toujours contrôle radiologique

  • immobilisation plâtrée pdt 90 jours SANS APPUI !!

• Chirurgical : ostéo-synthèse par vis- plaque (pour fracture déplacer)

• Fonctionnel : tjrs fluidifiant dans le sang pour éviter Phlébite !

• Luxation des muscles fibulaire •

Pathologie :

• Muscles cheminant dans gaine plaquée par les rétinaculums

• Mécanisme d’EVERSION FORCEE

• Attention DIAGNOSTIC : svt confusion avec entorse du LLE !!

• Douleurs à la palpation des tendons à l’arrière de la malléole

• Le tendon peut passer sur la malléole

• Test = on aura l’éversion contre résistance douloureuse ou qui va provoquer la luxation fibulaire.

• ►Si luxation récidivante, patient décrit un RESSAUT à la face LAT de cheville = gêne fonctionnelle habituellement marquée

Traitement :

• Chirurgie

• Idée de créér un rétinaculum pour garder les tendons en contact du plan rétro-malléolaire.

• Rupture du tendon d'achille •

Pathologie :

• Concerne svt hommes d’âge mûr

• Concerne personnes avec tendon déjà fragilisé par

  microtraumatismes répétés avec tendinite.

• Rupture s’effectue alors que le pied est au sol, par une contraction brutale du triceps sural u triceps sural.

Clinique de la rutpure du tendon d'achille :

• Sensation de coup de fouet au bas du mollet

• Bruit sec comme un bout de bois qui craque

• Impotence fonctionnelle immédiate

• Impossibilité de prendre appui sur pointe des pieds

• Dépression au niveau du trajet du tendon mais pouvant être cachée par l’œdème

• Palpation permet mise en évidence d’une encoche sur le tendon

• Perte de l’équin physiologique : flexion plantaire physiologique au repos impossible, pied reste à 90° car il n’y a plus de tension sur le tendon.

test de thomson :

On appuie sur le triceps sural pour provoquer la contraction du tendon d’Achille et de ce fait une FLEX PLANTAIRE.

Si rupture du tendon === absence de Flexion Plantaire !!

=== DIAGNOSTIC est purement clinique !!

• ► Traitement : en cas de rupture avérée === CHIRURGIE !!

• ► Récupération longue et difficile (12 mois)

• Fracture de la jambe •

• TALUS = clé de voûte du pied

• Il est articulaire sur toutes ses faces donc une fracture du talus == fracture grave !!

• Os présentant une vascularisation précaire (difficulté de cicatrisation)

• Fracture relativement rare

• Survient lors de traumatismes violents = chute d’un lieu élevé par ex.

• Mécanisme indirect = Hyperflexion dorsale du pied associée à compression axiale : le talus vient buter contre la marge ANT du tibia.

Complications :

• Principale complication = NECROSE du talus

• Très mauvaise vascularisation responsable de ce pb de cicatrisation

• Sur radio talus très blanc (dépôts calciques)

• On parle de talus ivoire = cad qu’il a nécrosé

• Fracture du talus •

Clinique :

• Douleur intense +++

• Douleur palpatoire du talus

• Gonflement du pied

• Impossibilité de mobiliser la subtalienne

• Possibilité de fracture totale ou parcellaire (morceaux) du talus

Traitement fracture talus :

• Immobilisation : prolongée pour éviter complication vasculaire et favoriser récupération et consolidation osseuse.

• Injection de produits stimulant ossification

• Chirurgie : si fracture déplacée

• Important : fracture à surveiller car complications fréquentes !!

• Fracture des amoureux /fracture des routiers

• Généralement suite à choc direct avec chute d’une hauteur importante avec compression axiale

• Rarement sur un mécanisme de torsion

• Fracture du calcanéum •

Clinique :

• Douleur au talon avec impossibilité d’appui dessus

• À l’examen on aperçoit un talon plus large

• Observation d’une modification de la voûte plantaire si fracture déplacée

• Enorme ecchymose = très douloureux +++

• Radiographie permet de localiser la fracture

  Si fracture articulaire, toujours plus problématique car cela gêne la fonction de l’articulation.

• Ici si surface thalamique est atteinte (articulation avec talus) = on peut avoir effondrement de la voute, d’où grande gêne fonctionnelle

Traitement fracture talus :

• Immobilisation : prolongée pour éviter complication vasculaire et favoriser récupération et consolidation osseuse.

• Injection de produits stimulant ossification

• Chirurgie : si fracture déplacée

• Important : fracture à surveiller car complications fréquentes !!

• = entorse grave de l’avant pied

• Entorse de l’interligne entre le calcanéum, talus, cuboïde et naviculaire

• Complexe Talo/nav en interne

• Complexe Calcaneo/cubo en externe

• Mécanisme en général d’INVERSION

• Douleur située au niveau de l’interligne de Chopard

• Mouvements de prono-supination sont douloureux +++

• Entorse de choppard •

• Ligne unissant le tarse ANT aux métatarses

• Jonction entre métatarses et les 3 cunéiformes et le cuboide

• Mécanisme en HYPERFLEXION Dorsale ou Plantaire

• Intérêt de demander une radio car pourrait être une luxation !!

• Existence d’entorses simples mais aussi plus compliquées avec perte de contact entre les os == nécessité intervention chirurgicale!

• Entorse de Lisfranc •

• Fracture de la base du 5 èmemétatarsien = processus styloïde

• Fracture la plus fréquente des lésions métatarsiennes

• Arrachement causé par le court fibulaire qui se fixe à cet endroit

• Douleur +++ à base M5

• Radiographie incontournable

• Traitement orthopédique si pas de déplacement

• Chirurgie si fracture plus complexe ou sport haut niveau